Comment gérer l'exonération et le tiers payant pour :
ALD, AT, CMU, AME, maternité ...?

 

Ce document explique comment renseigner le cadre de remboursement d'une fiche de traitement.

Sommaire :

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Cas général :

Nature d'assurance : Ni accident, ni maternité

Exonération : 0 - Pas d'exonération

Tiers payant : Au choix

  • Pas de tiers payant
  • Tiers payant sur part obligatoire seulement
  • Tiers payant sur part obligatoire et complĂ©mentaire
  • Tiers payant sur part complĂ©mentaire seulement

Remarque :

Si le patient ne bénéficie d'aucune exonération, les parts de prise en charge habituelles sont:

  • 60% : Ă  la charge de l'Assurance Maladie Obligatoire
  • 40% : Ă  la charge du patient (ou selon le cas de son Assurance Maladie ComplĂ©mentaire)

 

Maternité :

Nature d'assurance : Maternité

Date :

  • Avant la naissance : date de dĂ©but de grossesse
  • Après la naissance : date de naissance

Tiers payant : au choix

  • Pas de tiers payant
  • Tiers payant sur part obligatoire seulement

Remarque :

Le contexte maternité signifie que ces soins sont pris en charge à 100%, par l'Assurance Maladie Obligatoire .

 

ALD - Affection Longue Durée :

Nature d'assurance : Ni accident, ni maternité

Exonération : 4 - Soins relatifs aux affections longue durée (ALD)

Tiers payant : Au choix

  • Pas de tiers payant
  • Tiers payant sur part obligatoire seulement

Remarque :

L'exonération ALD signifie que ces soins sont pris en charge à 100%, par l'Assurance Maladie Obligatoire .

 

CMU - Couverture Mutuelle Universelle :

Nature d'assurance : Ni accident, ni maternité

Exonération : 0 - Pas d'exonération

Tiers payant : Tiers payant sur part obligatoire et complémentaire

 

Remarque : La complémentaire du bénéficiaire doit être renseignée, au choix :

  • Nom : CMU , NumĂ©ro AMC : 99999997 (si rĂ©gime obligatoire CPAM)
  • Nom : CMU , NumĂ©ro AMC : 88888888 (si rĂ©gime obligatoire autre)

Remarque :

Les bénéficiaires de la CMU bénéficient d'une prise en charge à 100%.

 

AME - Aide MĂ©dicale d'Etat :

Nature d'assurance : Ni accident, ni maternité

Exonération : 0 - Pas d'exonération

Tiers payant : Tiers payant sur part obligatoire et complémentaire

 

Remarques :

  • La complĂ©mentaire du bĂ©nĂ©ficiaire doit ĂŞtre renseignĂ©e :
    Nom : AIDE MEDICALE D'ETAT , Numéro AMC : 75500017
  • Il existe deux type d'AME (la gestion de l'AME est automatisĂ©e dans Vega) :
    • Pour tous les patients ayant un numĂ©ro de sĂ©curitĂ© sociale commençant par 1 ou 2, il y a une prise en charge de 60% AMO et 40% AMC,
    • Pour tous les patients ayant un numĂ©ro de sĂ©curitĂ© sociale provisoire commençant par 7 ou 8, il y a une prise en charge 100% AMC.
  • Dans tous les cas les bĂ©nĂ©ficiaires de l'AME bĂ©nĂ©ficient d'une prise en charge Ă  100%.

 

AT - Accident de Travail :

Nature d'assurance : Accident du Travail

Date : Date de l'accident de travail

N° AT : Numéro d'accident

Pièce : Au choix

  • Aucune pièce
  • Carte Vitale
  • Feuillet AT
  • Attestation d'affiliation
  • DĂ©claration de la victime

Caisse : A saisir si la caisse qui gère l'accident est différente de la caisse de l'assuré.

Tiers payant : Tiers payant sur part obligatoire seulement

Remarque :

Le contexte accident de travail signifie que ces soins sont pris en charge Ă  100%, par l'Assurance Maladie Obligatoire .

 

Accident de droit commun :

Nature d'assurance : Accident de droit commun

Date : Date de l'accident

Exonération : Au choix

  • 0 - pas d'exonĂ©ration
  • 3 - Soins particuliers exonĂ©rĂ©s
  • 4 - Soins relatifs aux affections longue durĂ©e (ALD)
  • 5 - AssurĂ© ou bĂ©nĂ©ficiaire exonĂ©rĂ©
  • 6 - ExonĂ©ration rĂ©gimes spĂ©ciaux (SNCF, Mines)
  • 7 - Soins dispensĂ©s pour un dispositif de prĂ©vention
  • 9 - Fonds SolidaritĂ© Vieillesse (FSV)

Tiers payant : Au choix

  • Pas de tiers payant
  • Tiers payant sur part obligatoire seulement
  • Tiers payant sur part obligatoire et complĂ©mentaire
  • Tiers payant sur part complĂ©mentaire seulement

 

Remarque :

Si le patient ne bénéficie d'aucune exonération, les parts de prise en charge habituelles sont:

  • 60% : Ă  la charge de l'Assurance Maladie Obligatoire
  • 40% : Ă  la charge du patient (ou selon le cas de son Assurance Maladie ComplĂ©mentaire)

 


En savoir plus

Important :

Les informations communiquées dans ce document, ne peuvent en aucun cas prévaloir sur les consignes données par les caisses d'assurance maladie, de plus les cas de prise en charge qui y sont détaillés, ne représentent pas une liste exhaustive.

C'est pourquoi, en fonction des situations que vous pourriez rencontrer, nous vous recommandons de vous rapprocher de la caisse d'assurance maladie concernée.

DĂ©finitions :

  • Tiers payant : Le tiers payant permet au patient de ne pas faire l'avance des dĂ©penses. Le praticien se fera rembourser cette avance par l'assurance maladie obligatoire et/ou complĂ©mentaire.
    Exemples :
    • Pas de tiers payant : L'assurance maladie obligatoire et complĂ©mentaire ne payent rien au praticien, le patient paye la totalitĂ© de la feuille de soins au praticien.
    • Tiers payant sur la part obligatoire seulement : L'assurance maladie obligatoire paye au praticien seulement la part obligatoire.
      Le patient ne paye pas la part de l'assurance maladie obligatoire. Si elle existe, le patient ne paye que la part complémentaire au praticien.
    • Tiers payant sur part obligatoire et complĂ©mentaire : L'assurance maladie obligatoire et complĂ©mentaire payent la totalitĂ© de la feuille de soins au praticien.
      Le patient ne paye rien au praticien (sauf si la complémentaire ne couvre pas entièrement le ticket modérateur).
  • ExonĂ©ration : Sa dĂ©nomination complète est "exonĂ©ration du ticket modĂ©rateur". La caisse de l'assurĂ© exonère le patient de prendre en charge le ticket modĂ©rateur.
    Exemple :
    • Pas d'exonĂ©ration : Le remboursement des frais par le rĂ©gime obligatoire n’est pas intĂ©gral (ex : 60%), le patient prend Ă  sa charge le reste des frais appelĂ©e "ticket modĂ©rateur" dont le taux varie en fonction de la nature des soins (ex : 40%).
    • ExonĂ©ration du ticket modĂ©rateur : Dans certains cas, le remboursement des soins est pris en charge intĂ©gralement (Ă  100%) par le rĂ©gime obligatoire (sauf cas particulier oĂą le taux d'exonĂ©ration est variable de 66,66% Ă  100%).

Dossiers informatifs :

Le site de la sécurité sociale d'assurance maladie (www.ameli.fr) contient des dossiers sur :