La Gestion Unique

 

Ce document vous concerne s’il vous arrive de pratiquer le tiers payant intégral pour des patients, dont les soins ne sont pas pris en charge à 100% par leur caisse principale, (donc hors ALD, maternité et accidents du travail).

Lexique :

AMO : Assurance Maladie Obligatoire (la caisse de l’assuré)
AMC : Assurance Maladie Complémentaire (la complémentaire du patient)
FSE : Feuille de Soins Electronique

 

1. La Gestion Unique

  1. Vous transmettez une feuille de soins à l’AMO de l’assuré avec un tiers payant sur la part obligatoire et complémentaire.
  2. L’AMO traite votre feuille de soins, l’accepte, prend en charge sa part (en général 60%) et transmet la facture à l’AMC, qui règlera la sienne.
  3. Vous percevez les remboursements des parts AMO et AMC (suivant leurs accords, le paiement est groupé ou séparé).

On l’appelle Gestion Unique car Vega envoie la facture à un seul organisme : la caisse.

L’accord AMO/AMC n’est pas systématique. Dans le doute contactez l’un des deux organismes.

2. Comment lire une attestation papier de complémentaire ?

Voici les informations nécessaires à la Gestion Unique :

Modèle de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (ex : SPSANTE) :

Modèle de la Fédération Nationale de la Mutualité Française :

Dans ce modèle de carte, en Gestion Unique, le N° télétransmission correspond au N° AMC.
En l’absence du N° télétransmission, vous pouvez utiliser le code PREF uniquement s’il contient 8 chiffres.
Dans le doute, nous vous conseillons de téléphoner à l’AMC.

 

3. En pratique dans Vega5

Ouvrez la fiche de traitement du patient.
Deux cas peuvent se présenter :

Cas 1 : Complétez la complémentaire :

Le patient présente sa carte Vitale et sa complémentaire est indiquée sur la carte Vitale.
Elle va être créée automatiquement dans Vega5.
Cliquez sur Ouvrir la fiche détaillée :


Passez directement à l'étape :
Complétez les informations de la complémentaire du patient.

Cas 2 : Créez la complémentaire :

Si la complémentaire n’est pas sur la carte Vitale ou si le patient n’a pas de carte Vitale, vous allez devoir créer la complémentaire.

  • Cliquez sur Sélectionner dans la liste :

 

 

  • Si le numéro ou le numéro n’est pas connu par Vega, cliquer sur Ajouter et compléter la création de la complémentaire :

 

  • Renseignez le nom et optionnellement les coordonnées,
  • Vérifiez que la convention soit RO - Gestion unique,
  • Puis cliquez sur le bouton Valider.

 

 

Complétez les informations de la complémentaire du patient :

Renseignez les n° d'adhérent, période de droit, règle de calcul :

Puis cliquez sur le bouton Valider.

  • La règle de calcul doit être mentionnée sur l'attestation du patient.
  • Ticket modérateur : à indiquer pour tous les contrats qui couvrent la part non remboursée par la caisse (en général 40%).
  • Taux de participation : si le contrat couvre un taux inférieur au ticket modérateur.
  • Ne jamais mettre un taux de participation de 40% : préférez "Ticket modérateur".
  • Ne modifiez pas les informations SESAM-Vitale (sauf sur demande expresse de la caisse).

Complétez la fiche de traitement en renseignant le mode de tiers payant :

Cochez le Tiers payant sur la part obligatoire et complémentaire :

Puis cliquez sur Valider.

Vérification à la facturation, et télétransmission de la FSE

Lors de la facturation, un récapitulatif apparaît. Cliquez sur Valider.

Vérifiez que le montant de la facture soit bien réparti entre la caisse et la complémentaire, puis cliquez sur Facturer :

Accédez au monde Télétrans / onglet Télétransmission, préparez les fichiers puis télétransmettez :

La FSE est télétransmise.

 


En savoir plus

Aide supplémentaire :