La Gestion Séparée (FSE+DRE)

Ce document vous concerne s’il vous arrive de pratiquer le tiers payant intégral pour des patients dont les soins ne sont pas pris en charge à 100% par leur caisse principale au titre du régime obligatoire (donc hors ALD, maternité et accidents du travail).

 

1. Définition :


2. La convention :


3. Au quotidien :

 

Lexique :

AMO : Assurance Maladie Obligatoire (la caisse de l’assuré)
AMC : Assurance Maladie Complémentaire (la complémentaire du patient)
FSE : Feuille de Soins Electronique (facture adressée à la caisse de l'assuré)
DRE : Demande de Remboursement Electronique (facture adressée à la complémentaire du patient)

 

1. Définition


La Gestion Séparée

 

 

  1. Vous réalisez une facture avec un tiers payant sur la part obligatoire et complémentaire,
  2. Vous transmettez une feuille de soins (FSE) à l’AMO de l’assuré,
  3. Vous transmettez une demande de remboursement (DRE) à l’AMC du patient,
  4. L’AMO traite votre feuille de soins, l’accepte,
  5. Vous percevez séparément les remboursements des parts AMO et AMC.

 

On l’appelle Gestion Séparée car deux informations distinctes sont transmises par le praticien : la FSE et la DRE.

 

Comment lire une attestation papier de complémentaire ?

Voici les informations nécessaires à la Gestion Séparée :

Modèle de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (ex : SPSANTE)

Modèle de la Fédération Nationale de la Mutualité Française

Dans ce modèle de carte, en Gestion Séparée, le N° RNM correspond au N° AMC.

 


2. La convention :


Administratif : signer une convention

Chaque praticien signe sa convention.

Nous vous conseillons de travailler avec les complémentaires comme avec les caisses.
Si vous avez l'habitude que chaque professionnel de santé soit payé sur son propre compte bancaire, il est préférable que chacun signe sa propre convention et envoie son propre RIB.

Une SCP doit signer une convention et tous les praticiens seront utilisateurs de cette convention.

 

Etape 1 : Contactez l'organisme

Contactez la complémentaire du patient ou mieux l’organisme signataire regroupant cette complémentaire.

Demandez-leur la convention papier à signer.

Par téléphone : ci-dessous, les coordonnées des principaux organismes signataires :

Organisme signataire Site web Contact téléphonique
Actil www.actil.com 04.72.27.79.80
Almerys www.almerys.com 08.25.82.62.14
Carte Blanche www.carteblanchesante.com
Mutualité Française www.mutualite.fr Voir "Vos contacts" en suivant le lien ci-contre
SP Santé www.spsante.fr 08.20.20.96.56
Viamedis www.viamedis.fr 08.25.07.60.76

Par internet :

Pour avoir accès aux sites internet des organismes, dirigez-vous dans Vega sur le monde Outils, cliquez sur l'onglet SESAM-Vitale, puis Convention AMC et enfin Téléchargement manuel de conventions.

Les différentes plateformes de tiers payant apparaitront (voir aperçu çi-dessous). Il suffit de cliquer sur l'une d'entre elles puis de cliquez sur le lien Cliquez ici pour vous conventionner.

Etape 2 : Signez la convention

Si vous avez choisi par voie électronique, il suffira de compléter les rubriques qui vous seront proposées à l'écran.

Si vous avez opté pour le conventionnement papier : une fois que vous avez reçu la convention papier envoyée par la complémentaire, il vous faut la compléter, la signer, et la retourner par courrier.

En accompagnement de la convention papier, la complémentaire va vous demander diiférents renseignements administratifs et votre RIB.

Pour vous faciliter les démarches, Vega5 est capable d'imprimer ces 2 documents.

Dans le pense bête de Vega5, à côté de vos initiales, cliquez sur la loupe, puis sur Renseignements administratifs :

Pour éditer vos renseignements administratifs, cliquez sur le bouton Editer.

Sur la convention pensez bien à cocher, si elle est présente, la case "j'accepte de recevoir les informations de télétransmission sur ma Bal SV ou FSE". Dans ce cas, notez bien sur le document la boite mail de Vega. Elle est indiquée sur vos renseignements administratifs dans la rubrique caractéristiques informatiques. Dans notre exemple elle est cerclée de rouge. Si cette case est vide c'est que le paramétrage de votre télétransmission est incomplet.

 

Pour éditer votre RIB, cliquez sur la loupe à coté de la banque et ensuite sur le bouton RIB :


 

 

Renouvelez l'étape Administratif : signer une convention autant de fois qu'il y a de convention à signer et de praticiens signataires.

 

Paramétrage : intégrer la convention à Vega 5

L'intégration des tables de convention dans Vega pour les principaux organismes signataires s'effectue de manière automatique et régulière.

Il est toutefois possible de déclencher cette procédure manuellement en vous dirigeant dans le monde Outils, puis SESAM-Vitale, Convention AMC et enfin Téléchargement automatique de conventions.


3. Au quotidien


Comment pratiquer le tiers payant sur la part AMC en gestion séparée ?

 

Etape 1 : Renseignez la complémentaire du bénéficiaire

Ouvrez la fiche de traitement du patient,
Deux cas peuvent se présenter :

 

Cas 1 : Modifiez la complémentaire du patient :

Une complémentaire est présente mais nécessite modifications.
Cliquez sur Ouvrir la fiche détaillée :

Passez directement à l'étape :
Complétez les informations de la complémentaire du patient.

 

Cas 2 : Créez la complémentaire du patient :

Aucune complémentaire n’est rattachée au patient.
Cliquez sur Sélectionner dans la liste,

Dans la fenêtre Complémentaires, afin de vérifier si cette complémentaire existe déjà :

  • Saisissez le numéro de la complémentaire du patient dans le cadre N°AMC :

(voir en première page Comment lire la carte de complémentaire de mon patient ?).

Si le numéro n’est pas connu par Vega, la création de la complémentaire est nécessaire : cliquez sur le bouton Ajouter pour avoir la fenêtre ci-dessous :

 

  • Renseignez le numéro de la mutuelle (n'hésitez pas à les contacter pour vérifier ou contrôler qu'il est correct)
  • Saisissez ensuite le nom de l'organisme
  • Vérifiez que la convention soit celle souhaitée
  • Cliquez sur le bouton Valider

Complétez les informations de la complémentaire du patient :

Renseignez les n° d'adhérent, période de droit, règle de calcul :

 

Puis cliquez sur le bouton Valider.

 

  • La règle de calcul doit être mentionnée sur l'attestation du patient.
  • Ticket modérateur : à indiquer pour tous les contrats qui couvrent la part non remboursée par la caisse (en général 40%).
  • Taux de participation : si le contrat couvre un taux inférieur au ticket modérateur.
  • Ne jamais mettre un taux de participation de 40% : préférez "Ticket modérateur".
  • Ne modifiez pas les informations SESAM-Vitale (sauf demande expresse de la caisse).

 

Etape 2 : Complétez la fiche de traitement en renseignant le mode de tiers payant

Renseignez Tiers payant sur la part obligatoire et complémentaire.

Puis cliquez sur Valider.

 

Etape 3 : Vérification à la facturation et transmission FSE + DRE :

Lors de la facturation, un récapitulatif apparaît. Cliquez sur Valider :

 

Vérifiez que le montant de la facture soit bien réparti entre la caisse et la complémentaire, puis cliquez sur Facturer :

 

 

Etape 4 : Télétransmettez la FSE et la DRE

Accédez au monde Teletrans / onglet Télétransmission, préparez les fichiers puis télétransmettez :

 

La FSE et la DRE sont télétransmises.

 


En savoir plus

Aide supplémentaire :